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外傷患者救急搬送中の輸液で死亡率が上昇する~はじめに [critical care]

Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis.

Annals of Surgery 2011年2月号より

救急救命士を配備した救急医療体制が運用されるようになってからというもの、外傷患者の病院前救護において輸液製剤の経静脈投与は重要な柱の一つと見なされてきた。外傷患者に対し病院到着までに輸液を行えば、少なくなった血管内容量が元に戻り、重要臓器の血流が維持され、血行動態が改善すると考えられている。アメリカ外科学会主催の外傷二次救命処置(ATLS)教程では、発足当初は外傷患者には直ちに輸液を開始するべきであると強調されていた。しかし、最新の第8版教程では、より「バランスのとれた」対処を講ずるよう記されている。病院前救護の分野では経静脈輸液を全例でルーチーンに行うべし、と並々ならぬ熱の入れ方で指導されているが、この熱狂的指導内容を裏付けるデータは無いと言ってもよい有様である。

外傷症例では経静脈輸液を行っても生存率が向上しないばかりか、一部の症例ではむしろ有害ですらあることを示すエビデンスが続々と示されている。病院到着前に経静脈輸液を行うことが有害となり得る理由の一つとして、本格的な治療を行うことができる施設への搬送が遅れることが挙げられる。受傷現場で静脈路を確保すると、現場滞在時間だけでなく救急要請から病院到着までの時間も延長する。場合によっては静脈路確保に現場で費やされる時間が、移動のみに要する時間よりも長いことすらある。低血圧症例や体幹外傷を主とする症例では、現場で静脈路を確保するのに要する時間は、病院へ向かう途中に車中で静脈路を確保するのに要する時間よりも長いことが知られている。外傷専門医の多くは外傷患者の病院前救護においては、「現場でいろいろやる(stay and play)」方針よりも、本格的な治療を行うことができる施設への迅速な搬送するため、到着までには手技を極力行わず「患者をすぐに救急車に乗せて病院へ急ぐ(scoop and run)」方針を採るべきであると考えている。

病院到着前に経静脈輸液を行うことが有害となり得るもう一つの理由は、「凝血塊がはじけ飛ぶ」という考えに依拠している。この理論によれば、血管収縮および低血圧によって一時的な止血が得られた患者に経静脈輸液を行うと、収縮期血圧が上昇し、出血源が外科的に制御されていなければ再出血を引き起こしてしまう。外傷患者に対する病院前救護における経静脈輸液についての数少ない前向き無作為化比較対照試験のうちの一編で、この理論が裏付けられている。Bickellらは、低血圧症例および体幹貫通外傷症例では手術に至るまでの間、積極的な輸液療法の開始を遅らせると転帰が大幅に改善すること示した。以上のデータを参考に、米国東部外傷外科学会(EAST)が新しく制定した診療ガイドラインでは、病院前救護における経静脈輸液を控えるべきであると推奨されている。

これまでに蓄積されたデータを踏まえ、全国外傷データバンク(NTDB)を利用し、外傷後生存率に病院到着前の経静脈輸液が及ぼす影響を検討することにした。全国外傷データバンクは外傷患者のデータバンクとしては過去最大の規模を誇る。本研究では、病院前救護において静脈路を確保された外傷患者(輸液投与の有無を問わない)の方が、静脈路確保も輸液投与もされなかった外傷患者よりも死亡率が高いという仮説を検証した。

参考記事
輸液動態学 
正しい周術期輸液 
敗血症性ショック:輸液量が多いほど死亡率が高い 
重症感染小児は輸液負荷で死亡率が上昇する

教訓 外傷症例では救急隊が輸液を行っても生存率が向上せず、一部の症例ではむしろ有害ですらあることを示すエビデンスが続々と示されています。EASTガイドラインでは病院到着前には輸液を行うべきではない、とされています。
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