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敗血症性ショックの治療におけるドパミンとノルエピネフリンの比較~考察① [critical care]

Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis

Critical Care Medicine 2012年3月号より

考察

敗血症性ショック患者にドパミンを投与すると、ノルエピネフリンを投与した場合と比べて死亡リスクが増大することが今回の系統的レビューで明らかになった。また、ドパミンを使用すると不整脈発生リスクも高くなることが分かった。しかも、De Backerらが行った研究のサブグループ解析では、心原性ショック患者においてノルエピネフリン群よりドパミン群の方が死亡リスクが高いという結果が示されているが、これは今回の我々が得た結果と一致している。

このメタ分析の結果はVasuらのレビューと合致するが、Havelらの研究とはやや異なる。点推定の集積値はいずれの研究も同じような傾向を示し、我々の研究とVasuらの研究(RR, 1.10; 信頼区間, 1.01-1.20)ではその値が有意であったが、Havelらの研究では有意ではなかった(RR, 1.05; 信頼区間, 0.97-1.15)。ここで注意しなければならないのは、我々の研究以外の二編のレビューでは敗血症性ショック以外のタイプのショック患者も対象として解析している点である。ドパミンによって死亡リスクが上昇する心原性ショック患者をも対象としたことが、Vasuらの研究結果に影響を及ぼした可能性がある。Havelらのレビューでも心原性ショック患者が対象として含まれたものの、De Backerらが行った研究の対象となった1036名の12ヶ月後転帰を解析対象データとしたに過ぎないという問題点がある。その上、HavelらはMathurらの研究で示された生存率の逆数をとって死亡率として扱っているが、こういうことをすると帰無仮説が真であるという結果が得られやすくなる。我々の研究では、敗血症性ショック患者に対象を絞り込み、各試験の主要転帰項目評価時点に留意した。そして、前述のように先行研究で示された一般的傾向を追認するとともに、敗血症性ショックという世の関心を集める疾患の患者群についての新規かつ重要な知見を示すことができた。

介入研究と観測研究を比較したところ、興味深い結果が得られた。観測研究を対象とした解析でドパミン群とノルエピネフリン群のあいだに転帰の差が認められなかったのは、各研究の結果と研究デザインにかなり大きな異質性があったことが主な要因である。大半の観測研究において、異なる色々な昇圧薬が代替対照薬とされていた。このため余計に研究間のばらつきが広がり、比較が難しくなった。ドパミンのみを投与された患者とノルエピネフリンのみを投与された患者とでは様相が異なる。なぜなら、ドパミンよりもノルエピネフリンの方が昇圧作用が強力で、ドパミンとは違って患者の示す反応が比較的一定していてばらつきが少ないからである。したがって、昇圧薬を一種類のみ投与された患者と、複数種類投与された患者とでは、もともとの重症度に差がある可能性があり、そうであるとすればドパミン群とノルエピネフリン群の比較は一層難しくなる。とは言え、多変量解析やマッチング解析を実施した複数の観測研究において、ノルエピネフリン群よりドパミン群の方が死亡リスクが高いという結果が得られている。異質性の主犯となった研究を除外して解析した場合、ドパミン投与による死亡リスク増大の程度が観測研究と介入研究とで同等であったことは注目に値する。

本研究の最大の強みは、主要データベースを用いて言語による制限をせずに網羅的文献検索を行ったため、該当研究を取りこぼした可能性が低いことである。臨床試験登録や2005年から2010年に開催された主要学会の抄録からは本研究の解析対象となる試験は見つからなかった。先行するVasuらおよびHavelらのメタ分析とは異なる単語を用いて検索を行ったが、結局彼らが対象としたのと同じ臨床試験に行き着いた。他にも、対象患者の合計数が比較的多かったことや、先行研究とは違って敗血症性ショック患者のデータのみを対象としたことが本研究の長所である。

教訓 先行研究では、心原性ショック患者においてドパミンはノルアドレナリンよりも死亡率を上昇させることが明らかにされていますが、敗血症性ショック患者でも同様の結果が得られました。
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