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夏休み [misc]

いつもご愛読いただき、ありがとうございます。

私が暮らしている地域は連日熱波に襲われています。心頭滅却すれば火もまた涼し、の意気で過ごしておりますが、そろそろ一雨ほしいところです。

今日から当ブログは夏休みを謳歌する次第です。みなさまがご健康と麻酔&集中治療におけるご武運に恵まれますように。

それでは、秋風が吹き虫集く頃、またお会いしましょう。ごきげんよう。
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集中治療文献レビュー2010年7月② [critical care]

Anesthesia Literature Review

Anesthesiology 2010年7月号より

Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial

Lancet 2010; 375: 463-74

多剤耐性菌は、ICU患者の転帰を著しく損ねる。抗菌薬の投与を細菌感染が確実である患者だけに限定したり、投与期間を短縮したり、もしくはこの両者を併せて実施すると、抗菌薬使用量が減少し、薬剤耐性の発生を抑制することができる可能性がある。プロカルシトニンは、感染または敗血症の存在を反映するバイオマーカの一つである。このようなバイオマーカを測定すれば、抗菌薬の処方スタイルの変更によって期待される効果と同じように、抗菌薬投与量が減るとともに、抗菌薬の有効性が向上するのではないかと考えられる。

本研究は多施設前向きオープンラベル並行群間比較試験である。細菌感染が疑われ、ICUに3日以上滞在することが見込まれる成人ICU患者を無作為にプロカルシトニン群(311名)または対照群(319名)に割り当てた。割り当て群に従った手順が開始される時点までは評価者はどちらの群に患者が割り当てられているかを関知しなかったが、開始時点以後は評価者にも無作為化割り当ての結果が知らされた。プロカルシトニン群では、予め設定したプロカルシトニン濃度のカットオフ値を基準に、抗菌薬投与の有無を決定した。対照群では、現行のガイドラインに基づいて抗菌薬投与の有無を決定した。使用する抗菌薬の種類の選択および、抗菌薬投与開始または中止の最終判断は、治療担当医の裁量に任された。28日後および60日後死亡率と、第28日までの抗菌薬非投与日数を算出した。

ICU入室理由は、大半が内科系疾患であった(プロカルシトニン群90%、対照群89%)。プロカルシトニン群の28日後死亡率(21.2% vs 20.4%)および60日後死亡率(30.0% vs 26.1%)は、対照群と比較し非劣性であった。プロカルシトニン群の方が対照群と比べ抗菌薬非投与日数が有意に少なかった(14.3日vs 11.6日)。感染再発率(6.5%、5.1%)およびICU滞在日数(15.9日、14.4日)は両群同等であった。

解説
院内肺炎における抗菌薬治療の成否を評価するのに、プロカルシトニンが有効であることが明らかにされている。本研究では、ICU患者において、プロカルシトニンを繰り返し測定し抗菌薬投与の開始や中止を決定する方法を行うと、死亡率の上昇を見ることなく抗菌薬治療期間を短縮させることができるという結果が得られた。内科系以外のICU患者でもこのような抗菌薬療法を行い抗菌薬の使用量が減れば、抗菌薬の選択圧が減弱する。さらに、医療費の低下にもつながる可能性がある。プロカルシトニン濃度を指標とした抗菌薬投与法が、他の感染治療プロトコルと比べ優れているのかどうかを明らかにするのが、今後の課題である。

Association Between Acute Care and Critical Illness Hospitalization and Cognitive Function in Older Adults

JAMA. 2010;303(8):763-770.

重症疾患から回復し生存する患者の数が増えている。その理由は、重症疾患の発生頻度の上昇、人工呼吸の洗練および社会の高齢化である。重症疾患が長期にわたる認知機能障害の原因となることが多くの研究で示されている。しかし、こういった研究では、発症以前の認知機能が評価されていない。

調査開始時点において痴呆を発症していない65歳以上の2929名を対象とした前向き縦断コホート研究が現在進行中である。この研究で得られたデータを基に、高齢者における急性疾患または重症疾患による入院と、認知機能低下および痴呆発生の関連が検討された。対象者を2年ごとに訪問し、認知能力検査(Cognitive Abilities Screening Instrument;CASI)を行った。86点未満であった場合には臨床評価による痴呆の診断が実施された。

調査開始後に入院経験がある群と、マッチングした入院歴のない群を比較すると、入院歴がある群の方が認知機能の低下傾向が強く認められた。重症ではない疾患による入院は、痴呆の発症と有意な相関を示した。

解説
この長期前向き追跡調査では、加齢、入院および重症疾患が、認知機能の長期的な低下を引き起こすことが明らかにされた。重症疾患は、低酸素血症、低血圧、譫妄、鎮静薬および睡眠障害などの様々な事象を発生させる。こうした様々な原因によって長期的な認知機能低下が出来する。非重症疾患による入院が痴呆を引き起こす原因は、未解明である。重症疾患によりICUに入室する高齢者が増えている現況に、この研究結果は一石を投ずることになった。

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集中治療文献レビュー2010年7月① [critical care]

Anesthesia Literature Review

Anesthesiology 2010年7月号より

Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure (MGAP): A new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients

Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):831-7.

外傷センターで重症患者の急性期治療を開始すると、全死亡リスクが25%ほど低下する。数々のトリアージスコアが作成されてきたが、その多くは複雑すぎて病院前救護の現場では使用に堪えない。

本研究は、外傷患者の死亡率に関わる病院前因子の評価を目的とした多施設前向き疫学的観測研究である。調査はフランスに所在する大学病院およびそれ以外の病院で行われた。医師が参加する救急隊が病院前救護を担当した。簡便なスコア(受傷機転、GCS、年齢および収縮期動脈圧から構成されるスコア[MGAPスコア])を作成し、トリアージ用外傷スコア(T-RTS)、改訂外傷スコア(RTS)および外傷重症度スコア(TRISS)と比較した。病院前救護において集中治療が開始された外傷患者(1360名)についての評価が行われ、1003名を対象にMGAPスコアの妥当性を検証した。MGAPスコアによるトリアージは、T-RTSまたはRTSと同等の結果をもたらした。しかし、感度を95%以上に設定したところ(重症度を低く判定してしまうundertriageの発生率が5%未満)、MGAPスコアはT-RTSおよびRTSよりも特異度が高く正確であり、TRISSと同様の精度を発揮することが明らかになった。MGAPスコアを用いて患者を低リスク(23-29点)、中リスク(18-22点)または高リスク(18点未満)に分類し各群の死亡率を算出したところ、それぞれ2.8、15および48%であった。外的妥当性を検討したコホート(1003名)においても、同様の結果が得られた。

解説
外傷患者において簡便なスコア分類で死亡率を予測することができれば好都合である。ここに紹介した前向き多施設大規模コホート試験で検討されたMGAPスコアは、そのような期待に応える分類法である。外傷患者のトリアージおよび管理にMGAPがおよぼす影響の検討と、その外的妥当性の確立が今後の課題である。

A multifaceted program to prevent ventilator-associated pneumonia: Impact on compliance with preventive measures

Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):789-96.

VAP予防ガイドラインが公表されてなお、ICUで発生する院内感染のうち最も頻度が高いのは未だにVAPである。VAP予防策の周知と徹底が、VAPの発生頻度を低下させることにつながると考えられる。

この研究では、VAP予防を目的とした多面的プログラムで取り上げられている手段の実施率が、介入前と介入後にどのように変化したかを、2年にわたり観測した。VAP予防プログラムの対象は医療従事者全員である。このプログラムには、講習会、実地調査、達成度のフィードバック、技術向上指導および実施忘れ防止策などが盛り込まれた。実施率の評価は一回あたり4週間で、5回行われた(介入前、介入後1ヶ月、6ヶ月、12ヶ月および24ヶ月)。

調査の対象となったのは、医師(14名)、看護婦(53名)、看護助手(30名)および理学療法士(5名)であり、人工呼吸日数としては1649日であった。手洗いと、手袋およびガウンの着用については、当初から実施率は高く(それぞれ68%、80%)、その後もずっと大きな変化はなかった。その他の予防手段の実施率は、当初は低く、時間が経つにつれ有意に増加した(P<0.0001)。VAP発生率は、プログラム導入前は26.7%であったが、プログラム導入1年後には15.3%、導入2年後は11.1%に低下した(全期間で51%低下;P<0.0001)。

解説
この前後比較研究では、予防プログラムの導入によりVAP発生率が有意に低下することが示された。ICUにおける合併症発生率および死亡率を低下させるには、看護の質を最高度に引き上げることが重要でありかつ有効であることが、本研究では強調されている。

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