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喘息最前線2008~まとめ [critical care]

Update in Asthma 2008

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009年5月15日号より

まとめ

昨年は、我々の自家薬籠中の薬剤に関連する大きな動きがあった。喘息治療薬の副作用の可能性について複数の記事が(特に一般に向けて)発表され、新たな懸念が示された(懸念を打ち消すよう記事もあった)。この手の記事は、喘息治療薬の副作用を明らかにした臨床試験の本数を、数の上では凌駕しているように見受けられることもあった。LABAを巡る論争は今も続いているが、目下のところ、成人では、ICSを併用している場合のLABA投与は定着した治療法である。しかし、小児においてはICSとLABAの併用療法の妥当性は、まったく分かっていない。製薬会社、FDAのような規制当局、研究者そして医師にとっての真の課題は、喘息患者全般においての、ある治療薬の総合的リスクを捉えようとする従来の思考法を捨て、副作用発現リスクのある患者の同定へと発想を変えることである。少数の患者における安全性を懸念するあまり、大多数の患者に有効であることが明らかな喘息治療薬を使用禁止にするのはいかがなものか。大半の喘息患者では、有効性が証明されている薬については、利益が副作用のリスクを上回るものと考えられる。

喘息の薬物療法にまつわる議論で取り沙汰される問題の中心は、喘息患者を十把一絡げに扱うことはできないということである。臨床で実際に遭遇する喘息患者が不均一な集団であることは、Halderらの研究をはじめとする病型分類に関する新しい研究によって明らかにされつつある。Halderらの研究で取り上げられた病型の中では、少なくとも二つのタイプに、アトピーおよび好酸球増多という明確な特徴が認められた。この二つの病型では、ステロイドがよく効き、ステロイド至適量は痰の所見によって決定するのが最善の方法であると考えられる。だが、残念ながら、大半の喘息患者の評価においては、痰の検査は手軽に行えるものではなかったり、現実的ではなかったりする。Halderらの研究で示されている残りの2つの病型は厄介である。特に、気道の好酸球増多がない肥満女性の喘息というタイプは手強い。この病型は、ステロイドが効きにくく、評価も難しい。というのも、通常の診断手法(スパイロメトリーや症状スコア)では正確に評価ができない可能性があり、複数の基礎疾患が合併していることが多いからである。

ウイルス感染など、喘息以外の原因による喘鳴は、小児喘息の病型を同定する際の障壁となる。今年の研究では、風邪の原因であるライノウイルスが、かつて考えられていた以上に喘鳴を引き起こす強い要因であることが分かった。急性の喘鳴に対するステロイド使用についての臨床試験では、効果は僅かに過ぎないという結果が示された。しかし、ステロイド使用患者の追跡調査や、喘鳴の自然経過についての縦断的調査には興味がひかれるところである。喘息のリスク因子のない小児の喘鳴でも喘息発症につながることもあるかもしれないし、喘息リスクのある小児の喘鳴が必ずしも喘息発症につながるわけではないであろう。この二つの喘鳴小児患者群が二つの異なる病型を反映し、ステロイドの効果も異なるであろうことは想像に難くない。

2009年1月、ACRN、CARE、CAMPそしてSARP networkの成功に触発され、NHLBIは新たに多施設臨床研究ネットワークである Asthma Netを立ち上げた。この臨床試験は喘息の病型のうち特定のものに的を絞っている。そして、Asthma Net参加についてのガイドラインに重要な点が記されていて、参加者には小児と重症例を含む成人それぞれについて一つずつ(すなわち、「問題山積」の臨床領域について)のオリジナルな臨床試験を計画することが求められている。今年はさらに喘息の病型がさらに明確になるであろうし、その成果が患者の治療に役立つことが期待される。重症喘息の特定の病型に照準を合わせた「洗練された」臨床試験が行われ、免疫に作用する薬や新しい(または昔ながらの)治療法についての新たな知見が得られることが待ち望まれている。我々の慣れ親しんだ喘息治療薬についての懸念が未だ広がっているが、我々はこの状況が解決されることを期待している。とにもかくにも、我々の診ている患者は、その薬がなければ息ができないのだから。

教訓 ある治療薬の総合的リスクを捉えようとする従来の思考法を捨て、副作用発現リスクのある患者の同定へと発想を変えるなければなりません。少数の患者における安全性を懸念するあまり、大多数の患者に有効であることが明らかな喘息治療薬を使用禁止にするのは健全とは言えません。大半の喘息患者では、有効性が証明されている薬については、利益が副作用のリスクを上回るものと考えられます。
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