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成人先天性心疾患患者の麻酔~術中管理① [anesthesiology]

Anesthesia for Noncardiac Surgery in Adults with Congenital Heart Disease

Anesthesiology 2009年8月号より

術中管理

先天性心疾患のある成人のうち、根治術を受け、その後の心機能に問題がないことが確認されている患者は、通常の管理でよい。一方、複雑心奇形があり中~大手術を受ける患者の場合は、術中管理に工夫が必要である。

モニタリング
視診聴診触診に加え、パルスオキシメトリ、心電図、動脈圧、カプノグラフィおよび体温などの標準的な非侵襲的モニタリングを全例で行う。先天性心疾患の管理においては、パルスオキシメトリが特に重要である。例えば、動脈血酸素飽和度の低下は、肺血管抵抗の上昇、右左シャントの増加または体肺シャントを通じた肺血流量の低下を意味する。翻って、左右シャントの増加は、パルスオキシメトリを使って検出することはできないことがある。体循環への心拍出量が高度に低下したとしても、動脈血酸素飽和度は維持されていることがある。右左シャントがある場合は、カプノグラムが変化し、呼気終末二酸化炭素分圧がPaCO2を下回るので、PaCO2を低く見積もってしまう可能性がある。

適切なモニタリングの選択にあたって、姑息術の各術式についての解剖および生理を知ることが重要である。例えば、肺血流量が減る先天性心疾患(例;肺動脈弁閉鎖や単心室)では、体肺シャントを造設する姑息術が行われる。BTシャント原法(鎖骨下動脈を肺動脈に端側吻合する)が行われた患者では、同側上肢で動脈圧およびSpO2を測定することはできない。Glenn手術もしくは両方向性Glenn手術は、上大静脈を肺動脈に端側吻合する術式である。両大静脈肺動脈吻合術(Fontan手術)は、全身から戻ってきた静脈血をすべてそのまま肺動脈へ流入させ、駆動心室なしで肺循環を成立させ、体循環と肺循環を完全に分離することを目的に行われる(Fontan循環;上下大静脈圧と肺静脈圧との圧差によって受動的な肺血流が生ずる。)。以上のような手術によって心臓の解剖が変化すると、中心静脈カテーテルの留置が難しくなる。また、中心静脈圧を評価する際には、解剖の変異を考慮する必要がある。例えば、Fontan循環を有する患者では、中心静脈圧は平均肺動脈圧と等しい。心房内血流転換術(Mustard手術やSenning手術)後の患者では、肺動脈カテーテルの留置が困難もしくは不可能である。こういった患者の多くは過去に何度も静脈内カテーテル留置が行われているため、静脈確保が困難である。Eisenmenger症候群、心内または体肺シャントがある患者が大手術を受ける場合は、前負荷や体血管抵抗または肺血管抵抗の急激な変化がよくない影響を及ぼすため、観血的動脈圧測定が必要である。非心臓手術を受ける成人先天性心疾患患者には、経食道心エコーを使用すると、血管内容量や心室機能の評価に役立つであろう。複雑な心奇形がある症例では、先天性心疾患を熟知した者が経食道心エコーを施行すべきである。

教訓 BTシャント後の患者では、同側上肢で動脈圧およびSpO2を測定することはできません。GlennやFontan後の患者では、中心静脈カテーテルの留置が困難です。また、CVPを評価する際には、解剖の変異を考慮する必要があります。心房内血流転換術(Mustard手術やSenning手術)後の患者では、肺動脈カテーテルの留置が困難もしくは不可能です。
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